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Tanto el Asegurado como el beneficiario del SOAT debe demostrar el siniestro para el pago de asistencia médica

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El artículo 2.6.1.4.2.1 del Decreto 780 del 2016 (DUR del sector Salud) establece la cobertura de los servicios de salud a que tienen derecho las víctimas de accidentes de tránsito, al tiempo que dispone que dichos servicios sean suministrados por un prestador de servicios de salud (IPS) habilitado para ello.

En cuanto al término para el pago de las facturas a las IPS por concepto de asistencia médica al asegurado víctima de un accidente de tránsito, la Superintendencia Financiera precisó que corresponde al asegurado o beneficiario (persona natural o jurídica) acreditar la ocurrencia del siniestro y la cuantía indemnizable, cuando fuere el caso.

Para ello, señaló, el artículo 2.6.1.4.2.20 determina cuáles son los documentos exigidos para la presentación de la solicitud de pago de las reclamaciones y, en tal virtud, señala que se debe entregar diligenciado el formulario correspondiente y el resumen clínico de atención o epicrisis, entre otros, siendo prohibido solicitar documentos adicionales.

De acuerdo con lo previsto en el artículo 2.6.1.4.3.12, las reclamaciones presentadas ante las entidades autorizadas para operar el SOAT se pagarán dentro del mes siguiente a la fecha que el asegurado o beneficiario acredite, aun extrajudicialmente, su derecho, en concordancia con el artículo 1077 del Código de Comercio.

Vencido este plazo, el asegurador reconocerá y pagará al reclamante, además de la obligación a su cargo, un interés moratorio igual al certificado como bancario corriente aumentado en la mitad, sin perjuicio de la obligación de verificación de que la reclamación corresponda a un hecho amparado en la póliza.

Así las cosas, el deber de pagar u objetar en tiempo de las aseguradoras solo se predica de las reclamaciones presentadas con la debida observancia de los requisitos legales, por lo que el plazo empieza a contarse desde el día siguiente a aquel en el cual se haga entrega del último comprobante necesario para acreditar la ocurrencia del siniestro o su cuantía.   

Los servicios de salud que deben brindarse a las víctimas de accidentes de tránsito son:

  1. Atención inicial de urgencias y atención de urgencias.
  2. Atenciones ambulatorias intramurales.
  3. Atenciones con internación.
  4. Suministro de dispositivos médicos, material médico quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis.
  5. Suministro de medicamentos.
  6. Tratamientos y procedimientos quirúrgicos.
  7. Traslado asistencial de pacientes.
  8. Servicio de apoyo diagnóstico y terapéutico.
  9. Rehabilitación física.
  10. Rehabilitación mental.

 

Superfinanciera, Concepto 2018134425, Nov. 18/18.

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